Over borstkankerbehandelingen is één ding zeker te vertellen: geen enkele borstkankerbehandeling is hetzelfde. In het Flevoziekenhuis zijn de behandelingen volledig op maat, zonder onnodige wachttijden op uitslagen en in goed overleg met onze samenwerkingspartner: het AMC.

Wanneer u kanker heeft wilt u de beste behandeling, daarbij komt u voor diverse keuzes te staan. U kent uzelf het beste, zorg er daarom voor dat u inspraak heeft in uw behandeling. In het Flevoziekenhuis vinden wij samen beslissen vanzelfsprekend en belangrijk, beslis dus sámen met uw zorgverlener!

Film 'Samen beslissen'

Om u hierbij te helpen is er een animatiefilm gemaakt door de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK).

Algemene soorten behandeling

In het algemeen zijn er vijf soorten borstkankerbehandelingen die los van elkaar of gecombineerd worden toegepast:

- Chirurgie / operatie
- Radiotherapie
- Chemotherapie
- Hormonale therapie
- Immunotherapie

Borstoperatie
Wanneer borstkanker is geconstateerd, is in de meeste gevallen een operatie nodig om het kwaadaardige gezwel uit de borst te verwijderen. De meest voorkomende operaties zijn een borstsparende operatie en borstamputatie. Na de operatie wordt het weggenomen weefsel onderzocht door de patholoog. Dit levert veel informatie op: om welke vorm van borstkanker het gaat, de grootte van de tumor, de delingsgraad en of de tumor radicaal verwijderd is. Ook wordt gekeken of de tumor hormoongevoelig en eiwitgevoelig is.
Een plastisch chirurg maakt standaard deel uit van ons team, dus indien gewenst en mogelijk proberen we altijd om al bij de eerste operatie een reconstructie te doen.

Nabehandelingen
Naast de operatie kan borstkanker ook (na)behandeld worden middels bestraling, chemotherapie, hormonale therapie en immunotherapie.
De operatie en de bestraling zijn toepassingen van lokale behandeling van borstkanker. De chemo-, hormonale- en immunotherapie zijn aanvullende behandelingen die worden ingezet om de eventuele achtergebleven kankercellen in het gehele lichaam tegen te gaan. In sommige gevallen kan het zijn dat u eerst chemotherapie krijgt omdat het kwaadaardige gezwel te groot is of te verspreid, waardoor een operatie (nog) niet mogelijk is.

Tot slot
Niet alle behandelingen gelden voor u. Belangrijk om te weten is dat wij - als medisch team - altijd een persoonlijk behandelplan maken op basis van uw ziektebeeld.
Wanneer u twijfelt aan de keuzes van uw medisch team, kunt u zich altijd laten informeren door een tweede arts. Dit noemen we een second opinion. Uw arts vindt dit geen probleem. En ook als u iets niet begrijpt, stel gerust vragen aan uw team, u kunt altijd contact met ons opnemen.

Eén aanspreekpunt
Tijdens het behandeltraject borstkanker heeft u één aanspreekpunt; de mammacareverpleegkundige of de verpleegkundig specialist mammacare. Zij biedt opvang en begeleiding wanneer blijkt dat er een kwaadaardige afwijking aanwezig is. U krijgt een map met alle telefoonnummers en de contactgegevens van wie u kunt raadplegen bij problemen of vragen.
Tijdens eventuele chemotherapie is de verpleegkundige specialist oncologie uw aanspreekpunt. Na de chemotherapie komt u weer terug bij de mammacareverpleegkundige of de verpleegkundig specialist mammacare.

Chirurgie / operatie
Wanneer borstkanker is geconstateerd, wordt in de meeste gevallen een operatie gepland om het kwaadaardige gezwel uit de borst te verwijderen. De meest voorkomende operaties zijn een borstsparende operatie en borstamputatie.

Borstsparende behandeling en Sentinel Node Procedure (schildwachtklierprocedure)
Als het onderzoek aantoont dat sprake is van een kleine tumor en de lymfeklieren in de oksel niet verdacht zijn, wordt gekozen voor een borstsparende behandeling met een schildwachtklierprocedure. De schildwachtklier is de eerste lymfeklier(en) die de kankercellen uit de borst opvangt. Als die helemaal geen kankercellen bevat, is de kanker niet uitgezaaid en is de kans op genezing groot.
Een borstsparende behandeling wordt altijd gevolgd door bestraling van de borst. Tumorgrootte/tumorkenmerken en eventueel het (DNA)profiel van de tumor bepalen of nog verdere behandeling volgt. Een borstsparende operatie vindt plaats in dagbehandeling. Als u zich goed voelt mag u dezelfde dag nog naar huis.

Okselklierdissectie
Als door een punctie is aangetoond dat zich tumorcellen in de oksel bevinden, wordt het verwijderen van lymfeklieren in de oksel (okselklierdissectie) geadviseerd.

Borstamputatie
Bij ongeveer een derde van de vrouwen is operatieve verwijdering van de gehele borst de beste behandeling. Dit heet een borstamputatie of ablatie. De borstspier blijft hierbij gespaard. De contour van de borst is na de operatie verdwenen. Na een amputatie laat de plastisch chirurg een drain achter in de wond, dit is een slangetje dat wondvocht afvoert.
De opnameduur voor een borstverwijdering is meestal twee tot drie dagen. Als er ook een borstreconstructie plaatsvindt, varieert de duur van drie tot vijf dagen.

Wanneer een borstamputatie?
• bij een grote kwaadaardige tumor waarbij een borstsparende behandeling niet veilig mogelijk is
• bij twee of meer tumoren op verschillende plekken in de borst
• bij een groot gebied in de borst met voorstadium van borstkanker (ductaal carcinoom in situ: DCIS)
• als bij een poging tot borstsparende operatie de snijranden niet tumorvrij blijken te zijn wordt er een re-excisie gedaan (in < 5% bij een invasieve tumor, en rond 20% bij DCIS) of zo nodig een borstamputatie
• als de borst eerder bestraald is geweest
• bij terugkeer van een tumor en als er al eerder borstsparend is behandeld
• in het geval er een erfelijke factor aanwezig is

Radiotherapie na borstamputatie
In zeer specifieke gevallen, bijvoorbeeld als de tumor zeer agressieve groeikenmerken vertoont, kan het nodig zijn ook na de borstamputatie bestraling toe te passen.

Borstamputatie met reconstructie
Soms kan een amputatie gecombineerd worden met een directe borstreconstructie. Bij een directe huidsparende amputatie wordt al het borstweefsel weggenomen, maar de overliggende huid blijft intact voor het plaatsen van een tissue expander of een prothese. Een tissue expander is een tijdelijk ballonnetje dat regelmatig met vocht wordt gevuld, zodat de huid en spier voldoende opgerekt zijn voor het plaatsen van een definitieve prothese.
Als er na de operatie bestraling nodig is, is een directe reconstructie wel mogelijk maar niet ideaal. De reden hiervoor is dat bestraling het cosmetische resultaat van een directe reconstructie beïnvloedt.
Na amputatie gecombineerd met een directe reconstructie worden twee drains achtergelaten in het wondgebied. Deze worden meestal na enkele dagen verwijderd als zij < 30 ml vocht in 24 uur produceren. In sommige gevallen is het mogelijk dat u met de drains naar huis gaat met daarbij goede adviezen voor verzorging.
Omdat dit deel van de operatie door de plastisch chirurg wordt gedaan, heeft u vooraf met hem/haar een informatief gesprek.
Overigens zijn er diverse reconstructietechnieken met verschillende consequenties en cosmetische resultaten; laat u hierover goed informeren.

Bijwerkingen na een operatie
Na de operatie kun je bijwerkingen hebben, zoals een nabloeding, infectie of littekenvorming. U kunt pijn hebben, soms over de hele borstwand, of een doof gevoel. Wat ook voorkomt zijn vochtophopingen (seroom). Dit komt soms voor na een borstsparende operatie, maar vaker bij een amputatie.
Als de drains bij een borstamputatie zijn verwijderd, ontstaat er soms opnieuw vocht. U maakt dan een afspraak met de mammacareverpleegkundige die het teveel aan vocht kan wegnemen met een holle naald, dit heet een seroompunctie.
Bijwerkingen op de lange termijn komen met name door okselklierverwijdering. U kunt dan denken aan minder gevoel in de arm en het okselgebied, bewegingsbeperking en te veel vocht, dit laatste noemt men lymfeoedeem.

Tijdelijke borstprothese
Als u niet direct een reconstructieve operatie hebt gehad, krijgt u in het ziekenhuis een tijdelijke lichtgewicht prothese aangemeten. Voor het aanmeten van deze prothese is het prettig als u een comfortabele, goed passende BH, zonder beugels en met verstelbare brede bandjes, meeneemt.

Radiotherapie
Radiotherapie (bestraling) wordt vaak na een operatie gegeven om eventueel achtergebleven kankercellen alsnog te vernietigen, en de kans op terugkeer van een tumor te verminderen. De straling beschadigt het erfelijk materiaal (DNA) in de tumorcellen die daardoor afsterven.

Gemiddeld bestaat de bestralingskuur uit 16 tot 35 behandelingen, verdeeld over drie tot zeven weken. Zo wordt de totale dosis verdeeld. Door de bestraling lokaal en in kleine porties te geven, kunnen de gezonde cellen zich zo veel mogelijk herstellen. Kankercellen kunnen dit minder goed en sterven geleidelijk af. U krijgt gewoonlijk vijf bestralingen per week en deze duren 1 minuut.

Radiotherapie vindt plaats:
Adjuvant: voor of na een andere behandeling. Vóór een operatie heeft radiotherapie als doel de tumor te verkleinen, zodat deze gemakkelijker verwijderd kan worden.
Postoperatief: na een operatie is het doel te voorkomen dat cellen die in het operatiegebied achtergebleven zijn, uitgroeien tot een nieuwe tumor.
Palliatief: bij uitzaaiingen. Het doel is dan de tumor of uitzaaiing te verkleinen of de groei te vertragen of te stoppen. Genezing is niet meer mogelijk, maar pijnstilling door radiotherapie, meer kwaliteit van leven en levensverlenging wel.

Chemotherapie
Met chemotherapie bedoelen we het gebruik van medicijnen (anti-kankermedicijnen/cytostatica) als een behandelvorm van borstkanker. Vaak wordt een combinatie van een aantal middelen gebruikt omdat de chemotherapie dan beter werkt. Het voornaamste doel is verspreiding van borstkankercellen tegen te gaan of er controle over te krijgen; zo worden de overlevingskansen verhoogd.
Wie krijgt chemotherapie?
Chemotherapie wordt toegepast in de volgende gevallen:
• Adjuvant: patiënten die een borstoperatie hebben ondergaan, krijgen na de operatie chemotherapie als er een risico is op microscopische uitzaaiingen.
• Neoadjuvant: patiënten die niet meteen kunnen worden geopereerd omdat het gezwel te groot is en okselklieren zijn aangetast, krijgen soms eerst chemotherapie om de tumor te verkleinen en de okselklieren te behandelen.
• Palliatief: chemotherapie wordt ook toegepast om patiënten die niet meer van hun ziekte kunnen genezen een betere kwaliteit van leven te bieden, door bijvoorbeeld de pijn te verlichten.

Hoe werkt chemotherapie?
Normale, gezonde cellen vertonen een gecontroleerd patroon: er worden evenveel nieuwe cellen aangemaakt als dat er oude afsterven. Kankercellen groeien echter in een abnormaal, niet gecontroleerd, tempo. Er worden meer nieuwe cellen gevormd dan dat er oude afsterven waardoor gezwellen kunnen ontstaan. Iedere cel heeft een levenscyclus. Cytostatica doen hun werk door op een bepaald ogenblik de levenscyclus van een cel te verstoren. Het precieze moment waarop ze dat doen, verschilt echter van medicijn tot medicijn. Daarom wordt vaak een combinatie van verschillende medicijnen toegediend.

Hoe wordt het toegediend?
Op de afdeling Oncologie wordt de chemotherapie intraveneus (in een ader) toegediend. Meestal wordt een infuus in een bloedvat op de hand of in de onderarm ingebracht. Het kan ook met een catheter, die aangesloten wordt op een poort in een groter bloedvat (port-a-cath). Hhiervoor is een operatie nodig.
Onze ruimte voor chemotherapie is behaaglijk, ruim en prettig. Er is plek om met anderen te praten of juist om u terug te trekken. Wij zorgen ervoor dat de behandeling naadloos aansluit op het afgesproken behandelplan.

kurenkamer


Duur van de behandeling
De duur van de behandeling hangt van allerlei factoren af en kan dagelijks, wekelijks of maandelijks zijn. Meestal wordt chemotherapie toegediend in een aantal cycli, waarbij rustpauzes worden ingelast tussen de kuren. Hierdoor krijgt het lichaam de kans om normale cellen te herstellen en nieuwe energie op te bouwen.

Bijwerkingen chemotherapie
Omdat kankercellen snel groeien en zich snel delen, hebben anti-kankermedicijnen vooral effect op snelgroeiende cellen. Er zijn dus ook normale (gezonde) cellen die deze eigenschap hebben en daardoor lijden onder de effecten van cytostatica. Enkele veelvoorkomende bijwerkingen, met de bijbehorende 'aangetaste' cellen, zijn:

• Bloedcellen; verhoogde kans op bloedingen, verhoogde vatbaarheid voor infecties en bloedarmoede (anemie), moeheid.
• Cellen in het spijsverteringssysteem: misselijkheid en braken. Wij geven u medicijnen om deze verschijnselen te verminderen.
• Haarcellen: haaruitval (alopecia). Voor dit laatste verschijnsel kunt u in het Flevoziekenhuis, na overleg, gebruikmaken van de hoofdhuidkoeler. Daarmee kan in sommige gevallen haaruitval worden voorkomen. Het succes is onder andere afhankelijk van het soort chemotherapie. Voor meer informatie over de hoofdhuidkoeler, zie de website van BVN.

Hormoonbehandeling
Hormoontherapie heet officieel anti-hormonale therapie. Je krijgt namelijk geen hormonen toegediend, maar een behandeling die de beschikbaarheid van hormonen vermindert. Het principe van hormoontherapie is: zorgen dat de tumor of uitzaaiingen geen groeistimulerend geslachtshormoon (vrouwelijk oestrogeen) meer krijgen.

Hormoontherapie wordt toegepast bij hormoongevoelige tumoren die (extra) groeien onder invloed van het vrouwelijke hormoon oestrogeen. Ongeveer 65 procent van de borsttumoren bij vrouwen en 85 procent van de borsttumoren bij mannen is gevoelig voor oestrogeen. Bij vrouwen die nog menstrueren is ongeveer 30% van de tumoren hormoongevoelig. Bij vrouwen die niet meer menstrueren (dus na de overgang) is dit percentage hoger, ongeveer 65 procent.

Er zijn twee hoofdgroepen binnen de hormoonbehandeling:
1. Behandeling gericht op het verminderen van hormoonspiegels. Daarbij behoren het verwijderen of stilleggen van eierstokken en voor postmenopauzale vrouwen het geven van aromataseremmers, die voorkomen dat oestrogeen wordt gevormd.
2. Behandeling met tamoxifen dat voorkomt dat oestrogeen de kankercellen bereikt. Hormoontherapie is nog volop in ontwikkeling. Uit onderzoek ontstaan steeds nieuwe inzichten over wat de beste samenstelling is en wanneer welke hormoontherapie gegeven moet worden.

Tumor zonder uitzaaiingen
Wanneer u geen uitzaaiingen heeft, kan hormoontherapie (gecombineerd met chemotherapie) borstkanker helpen genezen. Een adjuvante (= aanvullende) hormonale behandeling duurt meestal vijf jaar. De behandeling wordt in de meeste gevallen gegeven na operatie, chemotherapie en bestraling. In enkele gevallen vindt hormoontherapie plaats vóór de operatie om de tumor te verkleinen. Dit noemen we neo-adjuvante hormoontherapie.

De keuze van de behandeling hangt af van de uitgebreidheid en hormoongevoeligheid van de tumor, de leeftijd en de menopauzestatus en de te verwachten bijwerkingen. In de praktijk kiezen borstkankerpatiënten zonder hormoongevoelige uitzaaiingen vaak voor gecombineerde adjuvante hormonale therapie:
• vóór de overgang: tamoxifen, 5 jaar, met of zonder uitschakeling van de eierstokfunctie
• na of tijdens de overgang: 2 tot 3 jaar tamoxifen, gevolgd door 2 of 3 jaar aromataseremmers (in totaal 5 jaar). Ook behandeling met alleen aromataseremmers of tamoxifen gedurende 5 jaar is mogelijk.

Op Adjuvant Online (Engels) kunt u berekenen wat uw kansen op genezing zijn met en zonder hormoontherapie en chemotherapie. Kijk samen met uw arts naar deze site zodat uw arts een en ander kan toelichten. Op deze pagina is ook veel informatie te vinden (Nederlands): www.oncoline.nl.

Een terugkerende tumor
Komt een hormoongevoelige tumor terug, dan is een tweede kuur mogelijk. De volgende factoren zijn bepalend voor de vraag of een tweede kuur zinvol is:
• de hormoongevoeligheid van de oorspronkelijke borstkanker
• de plaats van de uitzaaiingen
• de snelheid waarmee de tumor groeit of zich uitzaait
• de tijd tussen de eerste behandeling en de terugkeer van de kanker
• de leeftijd en algehele conditie

Wanneer u uitzaaiingen heeft, wordt hormoontherapie palliatief gegeven. De therapie is dan gericht op het verminderen van klachten, een goede kwaliteit van leven en levensverlenging. De therapie kan hormoongevoelige uitzaaiingen in de lever, de longen of de botten onderdrukken.
Bijwerkingen
Hormoontherapie kan allerlei bijwerkingen hebben, omdat het de hormoonhuishouding van uw hele lichaam beïnvloedt en vaak jaren duurt. De jaren van de behandeling heeft u een tekort aan de (effecten van) oestrogeen in het lichaam. Als u nog niet in de overgang was, betreft het (tijdelijke) onvruchtbaarheid en overgangsklachten. Als u al wel in de overgang was, dan kunnen de overgangsklachten erger worden. Van tevoren is niet te voorspellen van welke bijwerking u last krijgt en in welke mate.

Veel voorkomende bijwerkingen zijn:
• overgangsklachten (opvliegers, droge slijmvliezen, minder zin in vrijen, veranderingen in menstruaties of stoppen van de menstruaties)
• vaginaal bloedverlies
• hoofdpijn
• gewichtstoename
• vocht vasthouden
• dunner wordend haar
• gewrichtspijnen
• mogelijk enige verstrooidheid of geheugenklachten

Langdurig tekort aan oestrogenen leidt tot botontkalking. Langdurige gebruik van tamoxifen kan de kans op baarmoederkanker en trombose vergroten.
Er zijn en komen steeds meer middelen beschikbaar die de bijwerkingen van hormoontherapie kunnen voorkomen of tegengaan. Bijvoorbeeld middelen tegen botontkalking en opvliegers.
Vroegtijdig staken hormoontherapie
Tussen de 15 en 50 procent van de patiënten staakt de anti-hormonale therapie vroegtijdig door bijwerkingen of onvoldoende kennis over de effectiviteit en behaalt daarom het behandeldoel niet.

Immunotherapie
Ons afweersysteem, oftewel immuunsysteem, zorgt ervoor dat indringers zoals bacteriën en virussen onschadelijk worden gemaakt. Het immuunsysteem valt ook tumorcellen aan. Ons afweersysteem is in staat om onderscheid te maken tussen 'lichaamseigen' en 'lichaamsvreemd'. Antilichamen binden aan de lichaamsvreemde deeltjes zoals bacteriën of tumoren en maken die zo onschadelijk.

In borstkankerweefsel worden T-cellen gevonden die proberen de kankercellen onschadelijk te maken. Uit onderzoek blijkt dat bij ongeveer een derde van de borstkankerpatiënten veel T-cellen in de tumor aanwezig zijn. Deze patiënten hebben een betere prognose dan patiënten zonder veel afweercellen in de tumor. Van dit gegeven kan gebruik worden gemaakt bij immunotherapie. De naam zegt het al: therapie waarbij het immuunsysteem een rol speelt.

Sommige vormen van kanker worden veroorzaakt doordat de kankercellen overgevoelig zijn voor groeifactoren. Er zijn meer receptoren voor groeifactoren aan het oppervlak, waardoor de cel teveel groeisignaal ontvangt en ongecontroleerd kan groeien. Een bij borstkanker belangrijke receptor is de HER2-Receptor. (HER2 staat voor Humane Epidermale Groeifactor Receptor 2).

Ongeveer 20 procent (één op de vijf) van de patiënten met borstkanker heeft een tumor die een teveel aan HER2-receptoren (HER2-positief) bevat. HER2-positiviteit kan worden vastgesteld door een stukje tumorweefsel te onderzoeken met behulp van speciale tests. De test wordt door de patholoog in het ziekenhuis uitgevoerd.

Bij een positieve HER2-uitslag komt u mogelijk in aanmerking voor een HER2-gerichte behandeling, bijvoorbeeld met trastuzumab (merknaam: Herceptin). Dit is een antilichaam dat zich bindt aan een heel specifieke plaats op een tumorcel, in dit geval aan de HER2-receptor. Het antilichaam blokkeert de receptor zodat de tumorcel geen groeisignalen meer kan ontvangen. Hierdoor kan de kankercel niet meer delen en wordt de groei van de tumor geremd. Uw arts kan u hier meer over vertellen.

Immunotherapie met antilichamen wordt vaak gecombineerd met chemotherapie en/of hormonale therapie. Na de behandeling is de kans dat de ziekte terugkeert en ook de kans op uitzaaiingen, aanzienlijk verlaagd.