Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP)

Elke dag bieden medewerkers van het Flevoziekenhuis goede patiëntenzorg. En elke dag werken alle medewerkers van het Flevoziekenhuis aan verbetering van deze zorg. Toch gaat er, ondanks onze kennis, onze kunde en onze inzet, weleens iets (bijna) mis. We spreken dan van een (bijna) incident. Een (bijna) incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces, die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of nog kan leiden.

Melden van (bijna) incidenten

Zodra er iets (bijna) mis gaat, dient dit in het Flevoziekenhuis altijd gemeld te worden. Het melden van een incident kan ook vertrouwelijk en anoniem plaatsvinden. Het doel van het melden van (bijna) incidenten is inzicht krijgen in de aard van de incidenten en de oorzaken ervan. Belangrijk hierbij is dat het niet om de schuldvraag gaat, maar om het leren van gemaakte fouten. In de meeste gevallen is namelijk de oorzaak van een incident niet zozeer fouten van een persoon of slecht functioneren van iemand, maar de omstandigheden waaronder iemand zijn werk moest doen. We kunnen alleen een juist inzicht krijgen in de oorzaken van incidenten als iedereen die met patiënten werkt, alert is op (bijna) incidenten en deze ook meldt. Hiermee kunnen we lering trekken en maatregelen nemen om herhaling te voorkomen. Zo kunnen we als Flevoziekenhuis beter worden.

MIP organisatie

In het Flevoziekenhuis gebruiken we de term MIP. MIP staat voor ‘Meldingen Incidenten in de Patiëntenzorg’. De melding van incidenten in het Flevoziekenhuis vindt plaats met behulp van een integraal incident- en risicomanagementsysteem. In dit systeem kunnen alle medewerkers via elke computer (bijna) incidenten op het gebied van patiëntenzorg en bedrijfsongevallen melden.

Alle afdelingen hebben een eigen decentrale  incident melding commissie (DIM commissie) die incidentmeldingen van hun eigen afdeling analyseert en afhandelt. Afdelingen kunnen zo snel en gericht verbetermaatregelen in gang zetten. In sommige gevallen is een incidentmelding gemakkelijk te analyseren. Bij meer ernstige of meer voorkomende incidenten is dit complexer en wordt deze analyse op een systematische wijze uitgevoerd. De MIP commissie werkt hierin nauw samen met de calamiteiten commissie. Voor deze analyse wordt gebruik gemaakt van een SIRE of PRISMA analyse. SIRE heeft tot doel het voorkomen dat het onderzochte incident opnieuw kan optreden. PRISMA zal meer geschikt zijn voor grote hoeveelheden incidenten waar al informatie over beschikbaar is om een analyse mee te doen. Beiden maken gebruik van het “systeemdenken”, zijn gericht op het benoemen van basisoorzaken en zijn niet gericht op het vinden van een schuldige. Per incident wordt voor zo’n systematische analyse een aparte SIRE-commissie benoemd. Uitkomsten van deze analyse worden dan gebruikt om de juiste maatregelen te kunnen nemen om herhaling te voorkomen.
Jaarlijks stellen de decentrale DIM-commissies een verslag op van alle gemelde incidenten en genomen acties hierop.

Centrale MIP commissie

Naast de decentrale teams is er een centrale MIP-commissie. Deze centrale MIP-commissie controleert de decentrale teams en houdt zich bezig op organisatieniveau in het geval van ernstige en/of afdelings-overstijgende incidenten. Zij adviseert de raad van bestuur over analyse en verbeterprocessen naar aanleiding van deze incidenten en doet voorstellen om het (centrale) beleid aan te passen, indien dit nodig is. Ook hierin werkt de MIP commissie nauw samen met de calamiteiten commissie. Jaarlijks vindt er door de MIP commissie rapportage plaats van alle incidenten, de analyses hiervan en verbeterprocessen die hierdoor zijn gegenereerd.

Naast dat het belangrijk is om een incident melding te maken is het tevens van groot belang om (bijna) incidenten te bespreken met de patiënt en/of zijn/haar familie. Patiënten hebben recht om te weten wat er (bijna) is misgegaan in zijn/haar zorgproces, wat dit voor eventuele consequenties heeft en wat wij als zorgverlener daar aan gedaan hebben.

Doel is om het Flevoziekenhuis een organisatie te maken die leert van fouten en daarom continu werkt aan een steeds veiliger omgeving voor patiënten en medewerkers.