Vragen over kosten voor zorg

Toestemming

Wij hebben toestemming nodig om uw medische gegevens te gebruiken. Kies een van onderstaande opties om toestemming te geven.

U geeft toestemming tot inzage van uw medische gegevens aan de medewerker(s) en betrokken zorgverlener(s), uitsluitend ten behoeve van de afhandeling van uw vraag

U stelt uw vraag namens een patiënt en ontvangt graag schriftelijk een machtigingsformulier

U geeft geen toestemming

Bent u hiervoor al in behandeling geweest?

Ja

Nee

Uw geslacht

Man

Vrouw

Anders

Heeft u eerder contact gehad over uw vraag of rekening?

Ja

Nee

Op welke manier wilt u dat wij contact met u opnemen?

E-mail

Telefoon